Обоснование дифференцированного подхода в медико-психологической реабилитации лиц с постравматическими стрессовыми расстройствами (RTSD)

Известно, что основными причинами, ограничивающими выживание людей в экстремальных состояниях и лимитирующими их приспособление к критическим условиям являются в первую очередь нарушения деятельности сердечно – сосудистой системы и дезадаптация психических функций.

Роль психологического статуса конкретного человека в реализации психогений или реактивных состояний в условиях стресса изучена более подробно, чем индивидуальная вариабельность сосудистой реактивности и уже сегодня активно используется в практической деятельности медицины катастроф и чрезвычайных ситуаций.

В последние годы в практику здравоохранения все шире внедряется диагноз "хроническое изменение личности после переживания катастрофы".В Международной классификации болезней 10 – го пересмотра, принятой Всемирной Организацией здравоохранения, подробно описываются типичные для этого состояния психологические черты пострадавшего: " а) враждебное или недоверчивое отношение к миру, б) социальная отгороженность, в) ощущение опустошенности и безнадежности г) хроническое чувство волнения, как бы постоянной угрозы, существования "на грани", д) отчужденность".

Известно, что психогении или реактивные состояния в ответ на стресс проявляются по-разному у разных людей, участвовавших в одном и том же событии Многообразие этих проявлений объясняется особенностями сложных взаимодействий внешнего и внутреннего факторов, т. е. зависит с одной стороны от характеристики самой экстремальной ситуации ( факторов обстановки, остроты и силы их воздействия, внезапности и продолжительности их действия), а с другой стороны – готовности людей к деятельности в неблагоприятных условиях, определяемых их личностно – типологическими качествами, профессиональной и психологической подготовкой.

Интерес к объективной оценке вариабельности индивидуальной реактивности сердечно – сосудистой системы и ее вклада в формирование и развитие соматических проявлений постравматического стрессового расстройства (PTSD) является относительно мало разработанной темой, интерес к которой возрос в последнее время.

Данные, имеющиеся в литературе по данной проблематике, свидетельствующие о двух моментах:

1. о значительной роли сердечно – сосудистой патологии в структуре нарушения здоровья лиц, подвергшихся действию экстремальных факторов и
2. о факте прогрессивного ухудшения состояния здоровья этих людей, в частности функционального состояния их сердечно – сосудистой системы, по мере отдаления во времени от момента катастрофы.

13 – 14 мая 1993 г. в НИИ клинической психиатрии НЦПЗ РАМН проведена конференция, организованная Научным центром психического здоровья РАМН, Кардиологическим научным центром РАМН и Московской медицинской академией им. И.М. Сеченгова "Психические расстройства и сердечно – сосудистая патология". Были представлены сообщения о влиянии психосоциального стресса на частоту сердечно – сосудистых заболеваний и приведены следующие цифры. Увеличение общей смертности по РФ в последние годы произошло в основном за счет заболеваний сердца и сосудов. Отмеченный рост не был связан с биологическими факторами риска, такими как нарушения липидного обмена, режима питания, снижения физической активности (популяционные исследования не обнаружили значимых изменений этих показателей за указанный период); и был объяснен только нарастанием уровня общего субъективно оцениваемого психоэмоционального стресса: значения последнего значимо изменились и увеличились с 1, 36 пункта по шкале Рихтера в 1988 г. до 1, 63 пункта в 1993г. ( Е. И. Чазов,1994). Еще более отчетливо нарастание частоты и тяжести сердечно – сосудистой патологии обнаруживается у лиц, оказавшихся невольными участниками аварий, катастроф, локальных военных действий. Так, у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС нарушение деятельности сердечно - сосудистой системы оказалось одним из основных показателей, характеризующий факт их участия в работах экстремального характера. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения (дисциркуляторная энцефалопатия), которая сочетается с нарастающей системой артериальной гипертензией, по истечении девяти лет после аварии на ЧАЭС наблюдается, как правило, у этих больных. Повторяя в клиническом выражении ее возрастной (атеросклеротический) вариант, сердечно – сосудистая паталогия у ликвидаторов последствий аварии (ЛПА) на 20 – 30 лет опережает календарные сроки развития, что позволяет говорить об экспериментальной модели ускоренного старения. По мнению специалистов института им. В. П. Сербского, практически все жители загрязненных после Чернобыльской аварии территорий, обследованные в ходе медико – психологического тестирования, оценили аварию на ЧАЭС и ее последствия как тяжелое, выходящее за рамки обычного опыта событие. В клинической психологии такое событие носит название психогении, PTSD, а при существовании психосоматических изменений в течение не менее 2 – х лет, расценивается как "хроническое расстройство личности после переживания экстремальной ситуации ( F 62.0 по IY изданию официального американского диагностического психиатрического стандарта DSM – IY, вошедшего составной частью в 10- ю Международную классификацию болезней).

Психогении – реактивные состояния, обусловленные не столько воздействием самой соматической вредностью, сколько той субъективно воспринимаемой опасностью, с которой у пациента ассоциируется конкретный диагноз. Ю. А. Саенко (1995) характеризует данную ситуацию следующим образом " у пострадавших разрушается привычная картина мира, деформировано социо – культурное пространство, они погружены в глубокую апатию, замкнуты на проблемах здоровья и семьи, не верят в государственную помощь и в тоже время ждут спасения только от государства, не видят своего будущего и будущего своих детей, впадают в глубокое состояние обреченных, пострадавших навсегда". В.Ф. Торбин и Н. Н. Репина (1995) описывают формирование "общности обреченных", отмечая, что лица, бывшие свидетелями и участниками массовых катастроф выявляют однонапраленные негативные тенденции в виде потери общего контроля над значимыми событиями и всей жизненной ситуации в целом, снижения уровня активности, инициативности, понижения психологической готовности к переменам и погружения в состояние социальной инфантильности.

Однако, в доступной нам литературе мы не нашли данных о том, как отражаются личностные установки лиц, переживших экстремальные ситуации, на формирование и развитие у них сердечно – сосудистой патологии в отдаленном периоде постравматического стрессового расстройства.

В настоящем сообщении представлены данные о клинической вариабельности сердечно – сосудистой патологии у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС в отдаленном периоде после аварии и о связи клинических проявлений соматической патологии с личностными установками больного, его отношением к своей болезни; мы сочли целесообразным исследовать как распределяются внутри когорты ликвидаторов аварии наиболее частые для практики терапевта диагнозы, а именно НЦД и ИБС; и выяснить, являются ли подгруппы лиц с указанными диагнозами относительно независимыми, или наоборот, они трансформируются одна в другую при проспективном наблюдении, а также оценить с помощью методики " Тип картины болезни" психологическую предрасположенность указанных больных к развитию той или иной клинической формы сердечно – сосудистой патологии. С этой целью проанализирована индивидуальная динамика клинических диагнозов ЛПА – жителей г. Екатеринбурга (всего 1495 историй болезней) за 7 лет наблюдения (с 1991 по 1997 годы включительно) . Установлено, что функциональные нарушения сердечно – сосудистой системы в виде "нейро – циркуляторной астении" ( шифр 306.2) и " вегето – сосудистой дистонии" ( шифр 337.9) за весь указанный период были зарегестрированы у 659 человек, т. е. у 44, 1% ликвидаторов. Органическая патология сердечно – сосудистой системы в виде ИБС, гипертонической болезни, цереброваскулярной болезни, атеросклероза аорты и сосудов нижних конечностей (шифры 410 – 414, 401 – 405, 430 – 438. 2, 440 – 440.9) были диагностированы при клиническом обследовании у 339 человек или 22, 1% ликвидаторов.

Примечательно, что диагнозы первой и второй групп (функциональной и органической сердечно – сосудистой патологии), как правило, не дублировали друг друга и выставлены были разным пациентам. Только у 1, 3% обследованных при динамичном наблюдении с 1991 по 1997 год была отмечена трансформация первоначального диагноза НЦД в ИБС и (или) гипертоническую болезнь. В целом же к концу 10 – летнего периода после аварии ( по итогам 1997 года) когорта наблюдаемых ликвидаторов по степени выраженности у них сердечно – сосудистой патологии разделилась на 3 изолированные группы: первая характеризовалась на 3 изолированные группы: первая характеризовалась отсутствием клинических признаков сердечно – сосудистой патологии (33,2% наблюдаемых), у второй обнаруживались функциональные заболевания системы кровообращения (44,1%). у третьей группы лиц дезадаптационный синдром имел черты органической сердечно- сосудистой патологии( 22, 7% наблюдений).

Обнаруженные факты свидетельствуют о неоднородности реакции сердечно – сосудистой системы ликвидаторов на стресс и расслоение исходно монолитной группы ЛПА на самостоятельные клинические варианты постравматического стрессового расстройства в отдаленном периоде наблюдений.

Нам представлялось важным узнать, связаны ли проявления постравматического стрессового синдрома у ликвидаторов аварии в отдаленном периоде после катастрофы с какими – то их личностными качествами, в частности с их личным отношением к нарушению своего здоровья. с этой целью было проведено психологическое тестирование.

Сравнительный анализ внутренней картины болезни ликвидаторов, имеющих разный клинический диагноз – НЦД и ИБС – показал, что схемы реагирования данных больных на свою болезнь не одинаковы. Для ЛПА – НЦД было типичным наличие многокомпонентного спектра патологических реакций на болезнь: число диффузных типов реагирования диагностировано у 50% обследованных; смешанных – у 33,3 %. Таким образом, поликомпонентные типы патологического реагирования на болезнь у ЛПА – НЦД преобладали над "чистыми" монотипами (x =5, 33). В среднем у ЛПА – НЦД, имеющих патологический тип реагирования на болезнь было зарегистрировано 4,5 вариантов нарушений.

В целом по группе ЛПА – НЦД характеризовались интрапсихическим типом реагирования, при котором для больных "типичны эмоционально – эффективные реакции на болезнь, замкнутость и сосредоточенность на собственных переживаниях и ощущениях, раздражительная слабость, подавленность, "уход" в болезнь и отказ от борьбы – капитулирование" перед заболеванием". Иными словами, в структуре дезадаптационных проявлений ЛПА – НЦД прослеживались аутоагрессивные тенденции, при которых дискомфорт в самочувствии полиэтологичной природы замыкал порочный круг формирования и проградиентного течения психосоматической и, в частности, сердечно – сосудистой патологии.

У ЛПА – ИБС внутреняя картина болезни была несколько иной. В структуре патологических типов отношения к болезни у ЛПА – ИБС статистически значимо преобладал сензитивный тип реагирования. Для ЛПА – ИБС типичным было преобладание интерпсихического типа реагирования на болезнь, " при котором из – за собственных эмоционально – аффективных реакций больных характерно нарушение их социального функционирования: такие пациенты или стесняются своего заболевания или используют" его в своих целях, строят концепции паранойяльного характера относительно своего здоровья, проявляют гетерогенные агрессивные тенденции, обвиняя окружающих в своем недуге".

Сопоставляя феномен внутренней картины болезни ЛПА – НЦД с аналогичным явлением ЛПА – ИБС важно подчеркнуть, что структуризирующей основой реакции ЛПА – НЦД на болезнь являлась вопрос "что я буду чувствовать в связи с моей болезнью?"; а для ЛПА – ИБС – "Как я буду выглядеть в глазах окружающих в связи с моей болезнью?"

Приведенный анализ в некоторой мере объясняет механизм индивидуальной вариабельности и неоднородности проявлений сосудистого и психологического компонентов посттравматического стрессового синдрома у ликвидаторов аварии в отдаленном периоде и позволяет наметить пути оказания адекватной медицинской помощи указанным людям.